事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H973F7B79D7743C6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EB767CF0255644
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A075464154965AF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後、胃チューブ挿入を説明するが激しく拒否。両手ミトン、安全帯を使用後、挿入。静脈留置針挿入し輸血開始。両足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77EC2BCB21C7A83A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位交換時、患者の手がＰＥＧチューブに軽く触れたが、その後ＰＥＧチューブが抜けていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74ABB4BA82C06A67
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回診時ガーゼ汚染あり、包帯交換となる。ガーゼの上に包帯も巻かれていた。医師が包帯を解いている際、包帯を切ったほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD7D097CA3D31211
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗癌剤アリムタを１０分間で滴下の指示あり。クレンメ全開で自然滴下したところ、点滴追加時に患者より５分で滴下終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A78B94ABB15B5DF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎瘻挿入中（術後）の患者はズボンタイプの寝衣を来ており、カテーテルの向きもあって、固定が難しかった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D7382B2EBA4EA9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドサイドを訪床時、患者が右上肢の抑制帯をずらし、イレウスチューブを自己抜去しているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A55768309B72878
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡終了後、接続された吸引チューブが吸引ボトルではなく、中央配管に接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A14B1031D578FF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師にて腎瘻よりエタノール注入。三方活栓にてクランプ。１時間後、開放の指示あり、受け持ち看護師にて開放。その際...
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