事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B41DEBD9FF718B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼の栄養中に脳室ドレーンのクランプをし忘れているのを他のスタッフに指摘され、発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86C9F89804B0445B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日夕方より部分麻酔下にて脳室ドレナージ挿入のため手術施行。同日4時間後に手術終了し自室に帰室。術後4時間程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCA390EBFE1DD9F6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室した際にはミトンが装着され、ドレーン挿入を確認していた。１５分後に患者がミトンを脱ぎドレーンを自己抜去して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA76410AD4BA3345
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時入眠確認。別室のトイレで患者が床や便座の血液を拭いているのを発見した。床にドレーンのパックとルートが落ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
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