事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F33BE469467DD1
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医一人で胸腔バックのクランプを全開にし、日勤看護師よりその旨報告を受け、1000ml胸水が引けたら、クラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8684C1F53EC24421
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、胸腔ドレーンが抜けたと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71A43C8070D159B1
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレの扉にドレーン排液バッグが下げてあるのを発見。「動くとき引っ張られるから抜いた」と患者からの発言が聞かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346754839F97D6B5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水が貯溜し、アスピレーションキットで右胸水をドレナージしていた患者。事前の情報収集でクランプしていることは知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9897382B4D41DBD
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水が貯留し、アスピレーションキットで右胸水をドレナージしていた患者。事前の情報収集でクランプしていることは知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDE50CE41536168A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
母面会あり抱っこ施行。開始時はテンションがかからないようにテープで胸腔ドレーンのチューブを違う場所に固定しその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4AE4924E9CF6B82
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続洗浄中、患者よりナースコールあり胸腔ドレーンが自然抜去していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3B51D232EE0052
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EBCEF59CA2EB28C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器手術の際、ドレーン挿入を行い、メラサキュームに接続したが、作動確認、接続確認などを外回り看護師とダブルチ...