事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B5C1D0F0DA382B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室するとバルーンカテーテルがベッド上にあるのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C15DE8885EB68E0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バイタルサイン測定後、患者から管が抜けてしまったと報告を受ける。オムツ内を確認すると尿道カテーテルのカフが膨ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB383A77F019FCB29
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスにて入院中、イレウスが改善されたためイレウスチューブを抜去し、食事開始していた。 2日前にCVを自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64FC800CA5F8146C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上安静の膵炎の患者。見当識障害あり、安静の説明理解なく訪床時、度々端坐位など安静度守れていない事あり。抑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8165B564C4864941
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者よりトイレに行ってきたと報告を受ける。リハビリパンツを下ろして確認するとカテーテルが抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB73122DB18D985F9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は入院翌日から不穏状態になり静脈留置針2回抜去。理解度も低下してきていた。安全帯施行したが落ち着いていたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5ADF73E5C9C1135
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルン挿入中にトイレ希望あり、排便と思い、ポータブルトイレに移動。排泄物をみるとカフが膨らんだまま自然抜去され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF83828C1ED2D85FF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16Frのカテーテルを挿入していた。これまでにも2回自然抜去があった。便臭がしたのでオムツを見ると多量の水様便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4275D473B075E1C4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は尿道カテーテルに触れる仕草あり。ミトン装着するが外してほしいと不穏傾向あり、一時外した。ラウンド時は眠っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F4EF31D80FECB9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が下半身裸で看護室の方へ歩いてくるのを発見。カフが膨らんだままのカテーテルが床に落ちていた。