事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED82DFB4E60471C5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のもとに訪室時に胃管チューブがベッド上に置かれたままになっているのを発見する。抑制とミトンが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB94DBDAAF5697721
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミトン・抑制帯をしていたが、栄養チューブが抜かれていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8B0ED19B39FA12
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴刺入部確認を行うために抑制帯とミトンを除去したまま点滴と流量を確認していたところ、患者が栄養チューブを引っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD99DB5000338995D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養剤注入開始前に内服薬を注入した。その後栄養剤注入開始したがすぐに落ちなくなった。薬剤による閉塞が発生した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB608B9E8E84AD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口摂取困難にてＮＧチューブを挿入し、経管栄養を行っている患者。自己抜去防止のため両上肢ミトンを着用。昼過ぎの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25517E78EA9E947E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイドに行くと栄養チューブが抜かれていた。抑制帯使用中だったが少しゆとりがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30F98B8368FD8F2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＪＣＳ１〜２、チューブを抜く行動なく一時的にベッドサイドを離れ、ベッドサイドへ戻ると栄養チューブを抜いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE9C6E305D45D9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子で胃管確認の胸写を取りに来た際、鼻から見えている管が長いと感じたが、位置あわせを行った。患者が下を向いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3BDA3390901DBE6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
普段不穏症状があるため、体幹・両上肢抑制、両上肢ミトン装着中の患者。家族面会中は抑制を解除していたため、当日も...
▲
page
top