事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBDD6ACE2FDDC7CB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器の設定確認を行おうと呼吸器を動かした際に気管カニューレが抜けた。一時的にSPO2は低下したが、再挿入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DFCF4C9F288CC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ（レチナ）を挿入し、インスピロンで５リットルの酸素を投与している患者である。薬剤による鎮静はして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3971E3C7DF84CF40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA48969E625BEB1C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ（レチナ）を挿入し、インスピロンで５リットルの酸素を投与している患者である。薬剤による鎮静はして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DC99A5A1399438
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB6358F22E437C28
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スケールベッドを使用中の人工呼吸器管理を装着している患者の体重測定を行おうとした。体重を測定するにはドレーンや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A7A94E68BCB11A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳挫傷にて左片麻痺のある気管カニューレ挿入中の患者で、体動激しく、以前より気管カニューレを自己抜去していた。危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF68673A3F5C0F35
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳腫瘍術後で気管カニューレ挿入中の入院患者で、同室患者のリハビリ目的にて病室をＳＴが訪室した際、気管カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBF4DD35EDE38364
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
排便あったため看護師２人にて陰部洗浄、オムツ交換施行時に左側臥位から臥位に体位変換後、気管切開チューブが抜けて...
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