事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した（気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8318996D2C727045
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201AAE58FB8C3AF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB699D0CD4D8DB915
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A21AC20F3929CAC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術後の患者は、ＩＣＵ入室後、人工呼吸器管理のため鎮静中であった。術後２日目１０時頃、看護師Ａ・Ｂは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5403AB0C585C50
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術より帰室、呼吸器管理中であり、プロポフォール１０ｍＬ/ｈ投与開始していた。時折右手を動かすなどの動作認めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC62939ADE3BE73
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
家族から気管内チューブ が半分抜けているとコールあり。日中３ｃｍ抜けていたため、医師から挿入してもらい口角固定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEEE2038578CC45A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引時、気管チューブに吸引カテーテルが入らず、気管チューブを噛んで換気ができない状況を発見した。
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