事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE26471FE7128DC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL(flexi...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99015D61B8F45865
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯で覚醒し手足をばたつかせていた。あやしていたが、3時間後に体位とオムツを交換しようとして、タオルの血液汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC7EAD3B612130A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務よりせん妄状態で不穏となっており、両上肢抑制帯を使用していたが、引っ張る動作や上半身を起こそうとする動作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F1A5FF7B4B2C39D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務よりせん妄状態で不穏となっており、両上肢抑制帯を使用していたが、引っ張る動作や上半身を起こそうとする動作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA074592D2ED1EAD8
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の患者であり、不穏状態であった。左上肢にAライン、創部にドレーンチューブが挿入していたため、左上肢は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13984793F1AAE538
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はめだった危険行動もなく、抑制はしていない状態であった。右橈骨動脈へ挿入中であったAラインの固定用テープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421790508B4CF883
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠にてアモバン内服。前日は1錠内服し、昼頃まで薬効が残ってしまったため1/2錠の内服となる。うとうとするだけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC33A5568E6CB5BD6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔医にて左橈骨動脈ライン確保後テープ固定の介助をしようとしたところ、一回テープを貼ったが、刺入部が見えなくな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF4128A376E8CBE
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVとAライン挿入中の術後2日目の患者。夜間不穏症状あり点滴抜針の恐れあるため両上肢ミトン装着し両手関節と足関...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE8F86DE60886131
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈圧波形が出ていないことに気づき訪室すると、動脈ラインが抜けているのを発見した。