事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H978EFB152DD7F1A0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ぺりっと何かを剥がす音がしたため訪床すると抜いたアンギオを手に持っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3750799A6BAE3A70
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9F39584B3E13AAA
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が廊下をふらふら歩いている姿あり。病室に戻るように説明しベッドに戻ると、点滴が自己抜去されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF487708F2BEAE4C5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
技師2人でポータブル撮影に行った際、点滴を体で引っ張ってしまい抜いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2870F07B417306C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イノバン準備の指示があり、血圧低下したため、5mlフラッシュ、10ml/Hで持続投与開始。10分後、違う看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B969AF2F8A2C2AF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上肢に挿入していた点滴2ルートが抜去されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF5078B579AFE493
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
巡視で側管より抗生剤投与した。しかしきちんと接続されておらず、3時間後の巡視でそれを他の看護師が発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9B5F35923D23912
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他看護師が持続点滴を交換しようとしたところ上室と下室が開通しておらず、混合せず滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0F391B6587ED8E2
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃癌、精査、バイパス手術方向の患者。現在欠食中にて末梢点滴キープ中。既往に脳腫瘍あり、20年ほど前に摘出術施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C226C26FF91F56B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
モニターのアラームがなったため訪床すると点滴を自己抜針しベッドサイドに立っているところを発見する。