事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDCAD3B2A7FFA355
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院紹介搬送。同日椎骨解離性動脈瘤に対して、コイル塞栓術施行し、その後同日脳室ドレナージ術施行している。術後6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B1CD4729EF9F9B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務者より、夜間仰臥位にてCVラインが全く滴下しなかったが側臥位では問題なくその後も滴下していると申し送りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC55592BC228027DC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
消灯のため訪床すると、CVのルートが床に落ち、自己抜去されているところを発見する。 日中看護師よりCVの申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64859279C70603AC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
服を着替えようとした際、IVHのルートが邪魔になり、持参の爪切りでルートを切断していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF417149DD2CB350B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎移植後の患者。右内頚よりトリプルルーメン挿入されており、本体(KN1号)・イノバン・ノルアド・プログラフがポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21CBC52702C8E863
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛増強のため救急搬送され時間外受診、イレウスにてGICUに緊急入院され、病棟に転棟した患者だった。イレウスチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C594B8E49D52B58
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤休憩中、受け持ち患者のIVH自己抜針の報告あり。刺入部位の出血なし、挿入カテーテルの長さを確認し主治医へ報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H924B54AD61144A98
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左鼠径よりCVトリプルルーメン挿入中であった。患者は脳出血で右上下肢麻痺あり、失見当識見られ点滴を触るな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D97220AD8F3E591
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下血あり。直腸癌にて術前検査中。脱水予防のため右内頚よりWルーメンCVカテ挿入。日中勤帯での検温時で、同室患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC700509D99DDB501
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化膿性脊椎炎の患者で右鼡径部にCVダブルルーメンが30cm挿入されていた。自分で移動できないため出来ない為リハ...