事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75977101A14B38C6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中、低出生体重児、ＤＩＣ状態の患児。午前中に患児のケアを看護師３人で実施。その際Ａライン波形...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE677D4214D873A0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素施行中の児で、セントラルモニターにてＳＰＯ２測定していた。足にモニター装着しており、送信機もベッド上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB245B03C279F37EC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前9時に整形外科の手術が実施されいた。セントラルモニターの波形が消えていることに麻酔医師が気づき、手術室に訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33544660C33A00B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全の増悪による腎不全により、ハートセンターへ入室しＣＨＤＦ施行。間歇的透析へ移行可能となり、病棟へ転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB075E63F96DFAB37
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルレントゲン撮影を行った後、３０分後に訪室すると、電源が入っていなかったた。 ポータブルレントゲン撮影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6169B8B05D96E348
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝患者のポータブル撮影の介助を行った。撮影の際、心電図モニターの電源を切りモニターを外した。撮影が終わりモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADCC0E7A1C546E75
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーションを行っている際、患者様に使用していた心電図モニターの画面が表示されなくなり、モニター後部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACDEC6D2CD2137B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳がんで肝転移・肺転移のある患者。酸素中止したが、それまで１日３リットル／時でネーザルで吸入していた。また呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9370573827EF8E8E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パスに従い、CAG・PCI出棟前にベットサイドモニターを準備したが、CAG・PCI施行後、モニターを装着しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC84BB25138AB2D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の部屋に訪室した時に、呼吸停止しているのを発見した。その時にSPO2低下と呼吸数低下のアラームが鳴っていな...
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