事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE00BF6C244D60EF1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤担当であり、9時の巡視の際にVAC療法の作動を確認するのを忘れてしまった。10時に医師が回診に行った際、V...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46874D69AC99174A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスピレーションキットの一方向弁の部分の接続が外れていたのを看護師が発見し、再接続を依頼されたので、清潔を保つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B039353512D8736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師が９時に訪室、ＨＡＭＡの吸引圧がかかっていないことに気がつく。１時に深夜帯勤務の看護師は医師指示通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2E48159F0D617C5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハマドレーンを使用し、持続洗浄中。吸引3分、休止2分の設定であったが、吸引3秒、休止2秒の設定になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE488E06582657FFF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はイレウスのため減圧目的で胃管カテーテル挿入しメラサキュームにて吸引中（吸引圧−１０ｃｍＨ2Ｏ ３分間欠）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H997ACEE20150F9E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左緊張性気胸にて左に胸腔ドレーン−10cmにて挿入中。昼食下膳時に病室に訪室すると患者がメラサキュームの吸引圧...
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