事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928EFC71E2051A54
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA既往有。COPD、肺炎にて入院となったPt。 本体内にHe混注されている。0−12時でラクテックG500...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D530A77235A5588
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
60mL/hの指示であったが、40mL/hになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29ABD208D2C2C2E4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間薬終了後メインルートに切り替える際、流量設定を間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0BB70D73EE026AF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプに輸液チューブをセットする際、クレンメをポンプより上部にセットし、点滴内容が滴下していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE4DC635BFF43F5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分検温時に患者よりシリンジポンプでの塩酸モルヒネ2,0mlの早送り投与希望あった。手技に自信なかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H848A3A483FDF079B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日OPEのためルートキープを実施する。Drと共にルートキープを実施し、口頭指示で流量35ml/hと指示をもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382CCFEB167ABEC2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌で右大腿骨頚部骨折に対して人工骨置換術が施行された患者で、疼痛管理の為フェンタニルが皮下注射にて投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC09ECB378BCBB126
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は輸液ポンプをつけた状態で入室。麻酔中は輸液ポンプを外して輸液を行っていた。患者が退室する際再度輸液ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8FD087383ED8B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間輸液が開始になった患者で気泡アラームがなり病室に伺った時に点滴も終了であったため2本目に更新した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A001AE025CF4B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...