事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56E62B0295E46282
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後装着していた体外式ペースメーカーの設定を確認すると、ローバッテリーランプが点滅し、停止していたのを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A8A622C352A088
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時ペーシング留置中ペーシングフェラーあり、本来心カテ室ではずす延長コードがついたまま帰室し、接続がはずれてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F8FE3C5CF5DF73
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み中の患者。搬入直前に麻酔科よりMEへチェックの連絡が来ているかを確認するとチェックの依頼はなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC983C7B98AC74FA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患者。準夜帯に入り、検温後HRが自己レートに戻っていることに気付く。深夜看護師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3401DF09EAC8C18C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ（デジタル式）の定期チェック時に、電池消耗ランプが点滅していたため、看護師が電池交換のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD068DC993488DBAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転室の際一時ペースメーカーの”エマージェンシー”を誤って押してしまい、設定が切り替わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9D8AC315A94F64E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AVR・CABG後。術前よりSSSあり、術後ペーシング管理中。朝の巡回時、ペースメーカーOFFになっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39ED9CD2BD16A595
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックによる失神発作にて、体外式ＰＭ挿入しＨＣＵに緊急入院となった。２日後の朝、当事者（記載者）は患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA74AA93A656CC0A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部屋に訪室したところ、体外式ペースメーカの本体とコードのねじが緩んで、外れているのを発見する。
▲
page
top