事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC165DCDCE2923FC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈置換術での人工心肺装置の操作において、脳分離体外循環を施行していた。3分枝吻合が終了し、人工血管側枝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7FD5FF1246D63C7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41CF598259B3AB14
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520CB7CB6EC56BA0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時30分の時点でエクラの圧ラインの逆流があった。リーダ−看護師に報告し経過観察していた。20時頃、医師に圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5AE3290D2FD109E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて人工心肺の操作をしている際、バイパスラインの鉗子を忘れてしまった為、血液にエアーが混入した際、動脈フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8665B8BA7EC940
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4DE5A26709FBC01
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行弓部人工血管置換術に使用する人工心肺装置の準備中、遠心ポンプ駆動装置のバッテリーアラームが鳴り続け使用でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC65C5E8629706B90
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、コッヘルの掛け間違いにより、静脈回路にあった少量のエアーを送ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7010F31EB6AE83F9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA後PCPS、IABP、CHDF挿入中の患者。検温時、PCPS駆動中(加温設定36.5℃)にも関わらず体温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE696967C016CA2A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に心臓手術に使用する体外循環用送血管カニューレを医師が人工心肺室から手術室に用意した。それを手術野に...