事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5675D47509EB40F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術患者に挿管後麻酔器の接続をしたが、ＣＯ２が下がらず麻酔医より機器の不具合を指摘された。麻酔器の確認をしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2440C602E0A13ADD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰ中、ＵＰＳ接続に直接触れてはいないが、別の作業中に麻酔器のコンセントが抜け電源が落ち麻酔器がとまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC999A83BDB24B3C7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、麻酔器のモニターの電源が切れた。麻酔科医が何が起こったのかと確認していると、勝手に電源が入り再起動し始め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB59E3338AF357DAA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室での麻酔導入後、仰臥位より腹臥位への体位変換の為一時モニター類を外した。その際にモニター画面上で血圧計の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC99D51DEE0BCADD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて上部消化器外科腹腔鏡下虫垂切除術についた。挿管後、麻酔科インストラクターが麻酔器のモニター上にエラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E78A7D1A3760979
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００頃、帝王切開術中より使用していた持続硬膜外麻酔のアラームが鳴った。確認すると容量はまだあるのに「容量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA886B08BB91A4525
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００頃、帝王切開術中より使用していた持続硬膜外麻酔のアラームが鳴った。確認すると容量はまだあるのに「容量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4004E4662ABE5B64
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の術前チェックのため、二酸化炭素吸収装置のパルブをチェックし、元通りに戻したと思っていたが、バルブが開い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBCCBC6A2079EE32
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔回路のリーク 麻酔薬投与後、マスク換気を行おうとしたところ、バッグ圧がかからず、麻酔回路内にリークがあった...
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