事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6148B63D10B4E3F6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、１０ｋｇ／ｃｍ２くらいあったことを確認して使用した。その後、１１：５０頃面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3CC9FB9DF4C97FD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両下肢バリックスで入院。翌日、左下肢ストリッピング術、右下肢高位結紮術施行。 麻酔科Ｄｒより術後酸素４Ｌマスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A657A8D77330BA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFA90232E02EC9CF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命室からＣＴを施行しＯＰ入室となった患者様で、ＯＰ室師長より「酸素ボンベが閉じてたよ。」との指摘を受け酸素が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD87CE9F06FE2544F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２L鼻腔カニューレ、口元マスク５Lで酸素吸入をしていた児の、不要な呼吸器を片付けるため、酸素カニューレをベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H752FF413FF8E9A87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝7時１５分、患者のベッドサイドモニターの酸素飽和度が60台に低下している画面が見え訪室した。仰臥位の患者の体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECD0B693CD60AC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯、10時のミルクで忙しい環境の中、患児にアプニアがみられるため、GCUにて保育器管理していたが、観察しや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9C6F3D066BCADF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
35％ベンチュリーマスクにて酸素投与している患者。担当勤務者から加湿器を付けるよう依頼され、ヒューミディファイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC87B05CCF91A9297
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻カテーテルで酸素１Ｌで使用中であった。１５時頃状態の確認に伺うと、患者より「１４時頃に先生が来てくれて様子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAACEE3DA956C1122
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯でNPPV装着の指示あり、主治医・呼吸器内科医師により設定入力・マスクフィットまで行われた。その後看護師...
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