事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF1B5572B08BA809
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○月△日呼吸器の回路交換日であったが行うのを忘れてしまった。事例発見日より3週前から呼気フィルターを交換されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A757510894C1B7E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、人口呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、毎日交換されなければならない人口鼻が交換されていないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7596DEBB3A3F13
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7：45ごろ病棟より、呼吸回路を加湿器タイプに変更して欲しいとの依頼を受け訪床した。その際、人工鼻フィルターが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A11431E9E79577
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドの際に、加湿器回路で使用中の呼吸器で、呼気フィルターが2日間未交換だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB719683ACEA828
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、加湿器回路にて３日前の呼気フィルターで使用しているのを発見。 また、加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9D2DCBA4D62C09
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜から日勤への申し送りでｂｉ-Ｌｅｖｅｌに変わっているのに気づいた。モニター確認すると２時から変更、前日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC31F0A9F30E8F2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔ケア施行時レベル低下。呼吸停止。呼吸不全 肺炎にて人工呼吸器使用の対象患者。昼ごろ、看護師より低加湿警報が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8FCB90B0C52FF25
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セデーション下にある人工呼吸器管理の患者に対し使用中点検を行い運転条件を記録した。 その後患者は、心血管造影室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE9F87E58D752CCD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜よりＣＰＡＰ、圧１４／４で引き継ぐ。ＦＩＯ２０．４０、ＴＩ０．４０にて設定。 自分の目で確認すると圧がしっ...
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