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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3C6C2285B42BFF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1・2外来から入院予定のPT。通常の末梢ルート挿入時の問題。処置室でルートの準備を上級医から指示され、自分で準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82FF532611B77C4B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ライン確保の際、駆血により患者の皮膚の剥離および出血を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECBF657B6EC2EF63
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術の為、入室しタイムアウト後、麻酔医が末梢点滴ルート確保の為右上肢へゴムの駆血帯を強く巻いた所、患者より「痛...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5599ADAEB23EBBFD
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者よりナースコールあり、訪床すると患者がパジャマを脱ぎ、点滴自己抜針し「分かってるんだけど、やってしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4A849A50EE49541
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
メインの側管より抗生物質を投与する際、側管に繋げないまま点滴を開始した。点滴が終了したため抜去しようとしたとき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB40D843BE51B0789
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は利尿後点滴80ml/hから30ml/hに流量の変更があったため、点滴を交換し流量変更するように他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1121EB4BF3E739BC
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを120mL/hの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5C8D9815B60EDE2
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
乳腺外科医師の血管確保の介助につき、左前腕の穿刺1回目を失敗する。出血を防ぐためインサイトの外筒を残したまま、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78297EFB033670CF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
留置針の内筒がマットレスパッドに刺さっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D648599BC18CF97
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
静脈留置針を抜去時にシャープスボックスを忘れ、リキャップして針刺しした。