事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5898CE8A0E4EE01
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発熱あり 発熱の指示の汎用が2種類あったためか、見間違えてしまったため、抗生剤を実施しなかった。昼の勤務者も汎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4117C4F515A2FAD5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者(薬剤師A)にインフューザーポンプ(以下、ポンプと略す。)の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449E6D31D85ED07F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者(薬剤師A)にインフューザーポンプ(以下、ポンプと略す。)の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8AC6D9D718E8F85
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤帯でナースコール対応。咳嗽ひどく吸入実施希望あり。定期吸入処置としてファンキゾンネブライザーがあったためP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913D452662C7D3A0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方血糖測定があるが、夕食前の血糖測定を忘れてしまった。処置入力をしている時に血糖測定をしていないことがわかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8608476B6E065785
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CT注腸の前処置を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFEB0B661A049C31
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
帝王切開後7日目に抜鉤し退院した患者より病棟に連絡があり「針が1針残っている」と報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H901CC62A57B3E1C6
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化学療法(mFOLFOX+BV2コース目)をスタートした。翌日昼に終了する予定であったが、実際に化学療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC506FB7A159AD232
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化学療法(mFOLFOX+BV2コース目)スタートした。2日後の昼に終了する予定であったが、実際に化学療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H835A69B095F876B8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後2日目。前日と同様、眼圧R)33と高値。前日より、ダイアモックス・アスパラKの内服指示あるが、看護師が内服...