事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85406D4AE3964A64
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＣＵＭからＨＤＦ治療に切り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為、ＨＤＦ治療がＨＤ治療になってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9738E7C057EFED22
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時、患者から除水量を３．３ｋｇと言われ、カルテを確認せずそのまま設定。透析終了後、医師から除水が１ｋｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B8AC443F31813
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2804FBAA846ED231
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PMX（エンドトキシン吸着療法）＋CHDF（持続的血液濾過透析）の指示があった為、PMXを施行する前に体重測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4B29B61526B967
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始2時間目より頭痛訴え有。顔面発赤あり、発熱かと思い検温したところ、37.0℃と微熱であった。本人希望で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB796443660C61F78
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重測定を2名の看護師で行い、その値を浄化記録用紙に記載するところ、記入した間違っており0.5kg多かった。測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0CCC674ABE19F9E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析開始時指示簿の確認を怠り、抗凝固剤の初回注入量を本来1000単位だったが3000単位注入したところで間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016911EEA5BBB9D8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
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