事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11EDDB46E0CA043
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全麻下で内視鏡的食道粘膜剥離予定で０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あり主治医から降圧剤内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1723E3BB924D445E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
オペ室入り口の前室には二人の男性患者が離れて着席していた。担当の患者は男性であり、その二人に対し「患者Ａさんは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20099DF1E5225CD4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13D27D5FA249B0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、ＳＰＯ２が徐々に低下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580967FBDB912D7C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳神経外科脊髄大後頭孔減圧術にて挿管後麻酔器にて人工呼吸開始となった。挿管後SPO2 96〜97％にて麻酔医A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F835EB4014C05C7
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳外の腰椎すべり症手術にて、手術終了後に腹臥位から仰臥位に体位変換を行った。麻酔覚醒準備に入り、状態を観察。体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C65D10A18F7D516
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80305E1E540ED918
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔の際の挿管時に、喉頭鏡が患者の上前歯に当たり損傷した。この損傷部位は、患者が1週間前に転倒した際に前歯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446FC1C492D81F8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
耳鼻科手術にて入室時に医師より、患者にぐらつきの歯があるため、義歯装着にて挿管施行するか、麻酔科インストラクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8185DCEC7AA0724F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は重度の肥満であり、挿管困難が予想されていたため麻酔準備は充分に行っていた。フェンタニル、プロポフォールで...
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