事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320A4D00D1E46F78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
38℃台の発熱あり、17時頃に主治医よりセフトリアキソンナトリウムバック1g投与の指示あり、指示が印刷されたシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD89111077DE0187
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は後頭葉病変を指摘され精査目的に入院中。痙攣予防のためにアレビアチンを3錠/日内服しているが、朝食時麻痺も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC6A0314D247CA66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出看護師が定期処方が上がってきたものを1週間分与薬カートに組む日であった。夜勤帯で内服確認をしていると、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A7FFC5DC692375
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール(調製済みシール)が貼ってあるテルモ糖注5%500mlを取り揃えてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF46B5955119681DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にメインの輸液としてエルネオパ2号の使用の指示が出ていた。夜勤帯で翌日の分を作成していた。エルネオパ2号は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DFD82B85610FD6C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌の診断で右乳房部分切除術+腹直筋皮弁再建術施行した患者。持参薬でリピトール5mg2錠を朝食後に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43533DA9A132E34B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎脊柱管狭窄症術後1日目経口開始となり持参薬内服中。意識レベルや認知に関し問題無く術後の介助目的で妻が付き添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82BE602DB96C0ADA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者様にトポテシン投与1時間前にイメンドカプセルセットを1カプセル内服するとの指示であった.自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA877906884E9404F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C6/7脱臼骨折で整復・後方固定術後の患者。誤嚥性肺炎治療のため絶飲食であり、中心静脈栄養を行っている。高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36926BB6502A11E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、NICUに入室された。出産直後からリプルが速度0,1ml/hで投与され...