事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
274件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE21F75F7BB9C59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後内服を準備している際、前日の夕食後分の内服薬が配薬車に残っているのを発見した。ＰＤＡ上も内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225E76BC9570101F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後薬を配薬車から出そうとしたら、薬札に入っている処方箋のアリナミンF錠、メチコバール錠がないた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H896E06482A849015
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤管理指導にて薬剤師が介入。ECG上リズムは心房細動、ワーファリンは中止のまま、ヘパリンは中止になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6279CFE884C8C285
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ500ｍｌ＋ヘパリン３Ｖ混入の点滴を24時間キープで施行していた。消灯前点滴は300ｍｌあったが0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9761EC8FA3302F14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
声帯ポリープにて入院翌日に全身麻酔で手術予定の患者であった。入院当日、担当医が耳鼻科外来でカルテを確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9089979A9A55D09A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊に出る際、ワルファリンを持参させるのを忘れた。準夜勤務者から医師に確認してもらい、今後の投与スケジュールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA2F53C75BC4DD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この日退院の薬剤情報提供書のワルファリンの飲み方を、「夕食後」とすべきところ「朝食後」になってしまった。元々外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EDFBE584392A77D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ当日の回診時にワルファリン中止の指示が出たが、聞き逃してしまい、指示簿に中止の記載をしなかった。患者自身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731937EBF7BD743
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワルファリンのみ看護師管理の患者。前日分のワルファリンが投薬カートのカセッターに残っていたのを、他の看護師が翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82ACBDC10FA53F7F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン2mg増量の指示を受けた。臨時薬として当日から増量分0・5mgが処方されたが翌日からの定期薬に臨時...
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