事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DB6CBC6272DFCE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションにて患者専用のタッパーへダブルチェックをし眠剤を入れて消灯時に配薬中。患者に渡す際充分な確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F6B9353B05D1948
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃の夜勤の情報収集時、患者Aの睡眠薬の指示付箋に「ユーロジン１錠ORデパス0,5mg１錠」と書いてあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98E0323D2E9C9151
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医に「眠剤全部飲みましたが楽になりませんでした」と話され、昨晩眠前のレンドルミン９錠を内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H441D67A2C9EE52EC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は以前内服間違いをしたことがあったが、最近は自己管理であった。７時半に外泊し１人で自宅に帰る予定であった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97C7F012DA316FE5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レンドルミン錠０．２５ｍｇを５錠調剤しなければならないところ、１０錠調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDEE97439B1D22C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI施行前指示のロヒプノール１A＋生食２０ｍｌを準備した。実施者は別の看護師だった。指示は1回目３ｍｌ、２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3A1E79A5FA2848E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示はあったが内服時間の確認が出来ていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7B32DAF4AD8E94C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器管理使用し、末梢ルートよりベース（ビーフリードにラシックス3A、ビタメジン1V）の側菅からミタゾラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H630DC734A94A39FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前定期でハルシオンを内服し、自己管理されていた。ハルシオンの追加処方があった。遅出勤務者が到着確認をし、H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAFCE014B9EE0D77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠でロゼレム処方された。デプロメールと併用禁忌に気付かず4日間内服してしまった。
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