事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCFA7FFEF8AD81D5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは該当患者Bに朝分の内服薬を配薬した。配薬前に内服内容、内服時間、内服量を確認したつもりであったが、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF037E7B41B96F845
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査前に前投薬としてアタラックスＰ指示あり。本体のソルラクトＤ500mlに混注してしまった。事前に他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9822DEF8FC35B03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりセレネース筋注の指示伝票を渡され、もう１人の看護師が別の業務で席を外していたためダブルチェックを行わず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62D947E760987C04
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時30分看護師間の申し送りがあり、患者のせん妄が強くなる前、19時40分に眠前の内服を服薬させたことの報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5E88AB8F322B90
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心カテの前投薬でセルシン５ｍｇ内服の指示があり、血管造影室入室時間の連絡があったことなど知っていたが、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1243B4A350B28D2D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の回診で、グランダキシン２錠２Ｘ（朝・夕１回１錠）からドグマチール３錠３Ｘ（１回１錠）へ指示が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4A9F0A268E841F1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同姓の患者Ａと患者Ｂがいた。C看護師はBチーム全員の準夜帯、夕と眠前の内服薬を準備した。その際、患者Ａの氏名の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CF1719087D8039
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6791C35FA20B3C18
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬B管理の患者。通常、朝・夕のメイラックスを内服していたが、その日は神経内科受診後に内服するかどうか決まっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0883E08282C3E4B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬B管理の患者。通常、朝・夕のメイラックスを内服していたが、その日は神経内科受診後に内服するかどうか決まっ...
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