事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0EA8E22D246FAC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌内科対診し退院処方がでていた。当日リーダーが内服切れる日が翌日であることを処方箋で確認をせずに退院患者用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H682B907B1F071A91
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右顔面痙攣にて微小血管減圧術を施行した患者。元々糖尿病にてインスリン自己注射を行っていた。入院後は投与時間に物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ABCA27BA747A4BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アピドラ注が12単位に増量であったが、10単位注射した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4D74E505429AD7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB8F4A5529B45F00
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服薬をセットしようとしたところ、配薬車の中に処方箋がなかったため患者様の部屋へ探しにいった。その際、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DE58DCFB013561
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中勤務帯、定期のヒューマリンR=8単位皮下注射する必要のある患者に対してヒューマリンRを投与しないまま経管栄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE63E51474D3D4EA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人より「朝打つインスリンがもうないので預けてあるのを持ってきて欲しい」とナースコールあり。 冷蔵庫より患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F7A28FCCA829916
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、血糖測定を行っている患者であった。そして、毎食前に定期のインスリンがあり、食前にそれを皮下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4843C019D70440FC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者様は午前に腹部超音波の検査が予定されており、前日21時よりNPOであった。その事は担当看護師も把握してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE92155727C7F3EEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の申し送りで、2日前から食前薬でセイブルの内服が開始されていることを聞き、知ってはいたが、中勤帯に入る前に再...