事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
724件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5369F3499550DF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープ４０ｍｇを５枚の処方であったが６枚を調剤、病棟へ払い出される。 病棟看護師が発見し、１枚返却と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35773E44F5CF1517
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩ、心不全にて入院中の患者。イノバン、ＤＯＢをシリンジポンプにて６．２ｍｌ／ｈで投与中。当事者が、日勤の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278CC284B6F7CFBF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より、ラシックスを１から２へ上げての口頭指示あり。その後主治医は外病院の当直に行かれる。 その患者様には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88C935748B4979C9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の昼分内服を薬札とPDAで確認し患者本人に内服してもらったが内服薬が患者本人のものではなく他感患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945D617E941A41C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーより患者様へ本体内にKCL1A混注の指示いただく。患者ベッドサイドへ訪床すると本体offとなっておりア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBBDE40E693D8E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中より 0.5mL/hで持続投与中のプロスタンディン（30μg/mL）の残量がなくなり 2.4μg/mLの組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H751780A27407DC90
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消灯のラウンド中、受け持ち患者である本人に21時35分ゴロ眠前薬と検査のためずれている夕分内服を配薬したつもり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBA757439FA1247
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より洞性徐脈のためプロタノールの投与を開始していた患者。トータル時に点滴を交換する際に受け持ち看護師よりプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5C271AD1690766F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の中に中止になっている薬が含まれていると患者から報告をうける
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE30F4A04462955
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カタボン2ｍｌ/Ｈ、キシロカイン2ｍｌ/Ｈで持続投与中だった。AMの検温時にカタボン3ｍｌにあげたが、PMの申...
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