事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE382B8C84E2B8188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン40mg錠 3錠14日分、オキシコンチン20mg錠 3錠14日分の処方に対して、それぞれ42錠ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3E17DD5F69D7C9B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はクローン病であり、血糖コントロール目的で入院されていた。排便コントロール・疼痛コントロール目的にてアヘン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C5F2283F989007
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分 デュロテップMT(2.1mg)1枚が開始となり看護師:担当看護師にて右上腕に貼付される。 2日後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D2DAE339C821AC7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン(100mg/1日)を8時・20時に内服している患者。体動にて腰痛増強するため側臥位の状態で内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259B94611B399E0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃、CVルートより60ml/hにて投与されている本体の輸液ポンプが閉塞アラームで鳴っていたため、クレンメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABADC09045DACA07
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腫瘍術後で肺炎にて緊急入院。ペインコントロールにてオキシコンチン20mgを8時と20時に各1錠・オキノーム5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2059BF854158EF9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院処方にて入院前よりオキシコンチン20mg(朝・夕食後に1錠ずつ)内服されていた。入院中に持参薬がなくなり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83D7E3153DFD2F99
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと他院よりオキシコンチン20mgを2T/×2で内服していた。5/13朝までは持参薬があったため20mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAC39D43BF21052F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より処方されていたオキシコンチン20mgを入院時(5/9)より8時・20時に1錠ずつ内服していたが持参して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593A04D8976235B5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2日間外泊されていた。外泊の際に現在使用中のオキシコンチン20mg2T 2×を全部で4錠 、デュロテップ...