事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC76BD414C16ED8EF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤のスタッフより、昨日の薬の量が合わないとの指摘受ける。パナルジン、テオドール、バイアスピリンを過剰投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB4CCA18EA1696B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後の患者へのアルブミン・ラシックスを2重投与しかけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81CDE61B0A4C30F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖チェックＢｓチェックを施行した。このときＢｓ272であった。ワークシート医師指示であり、スライディングをＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF809D87937B6F85F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後、ナースコールあり訪室した時に内服薬の箱を見ると夕食後の薬包に切込みがあるため確認すると、内服した形跡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E216466A82A64E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血グロベニンI5g を誤って、献血ベニロンI5gで払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2EEC79EA7563ABD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳神経外科、脳腫瘍摘出術器械出し介助についた。手術開始後に外回りより、ベリプラスト１Aを渡される。アンプル内の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EAA6DEAF541DC77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に医師より点滴の“日赤ポリグロビンN5％”の追加指示が出たことを、看護師はラウンド中に電子カルテを見て把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE840B20ABFC439A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤と深夜でアルブミン投与指示あり。深夜での投与の指示を見落とし、薬品返品時気づいた。主治医に報告、投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC48A4A73C2CA0E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血アルブミン２５をウェノグロブリンＩＨを調剤し鑑査もわからず、病棟に払い出した。 病棟看護師も気がつかず患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4363FD876DA29D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴終了後の洗浄用に実施する生食20ｍｌを点滴内に加薬した
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