事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43533DA9A132E34B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎脊柱管狭窄症術後1日目経口開始となり持参薬内服中。意識レベルや認知に関し問題無く術後の介助目的で妻が付き添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1191B8A0897AF20D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて、下部消化管外科医にてポートにコアレスニードル穿刺し、生食フラッシュするも抵抗認める。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8F3AD02E1B73FD8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時40分ごろ患者本人より点滴が速いような気がすると指摘うける。点滴は、本体がソリタT3(200)が8ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA2F53C75BC4DD5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
この日退院の薬剤情報提供書のワルファリンの飲み方を、「夕食後」とすべきところ「朝食後」になってしまった。元々外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF4171BE50DEA175
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、前回の処方で内服していたはずなのに薬がたくさん余っていると報告があった。残薬を確認すると、6日間シグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF325A354C9B6AF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日の除水計画時に計画と異なった除水量をコンソールに入力し透析終了後の体重測定時に患者様から指摘を受け発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CFB0BB21D319FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時持参薬あり、一包化され園中には日付が印字してあり、内服は看護師管理をしていた。退院した当日の夜家族から電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAE36AF72A42CCF3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のカソデックスが1ヶ月間服用されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB4CCA18EA1696B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後の患者へのアルブミン・ラシックスを2重投与しかけた。