事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD89111077DE0187
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は後頭葉病変を指摘され精査目的に入院中。痙攣予防のためにアレビアチンを3錠/日内服しているが、朝食時麻痺も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5369F3499550DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープ40mgを5枚の処方であったが6枚を調剤、病棟へ払い出される。 病棟看護師が発見し、1枚返却と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36926BB6502A11E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、NICUに入室された。出産直後からリプルが速度0,1ml/hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FDEB1CE8606C75
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインビスカス2%の処方指示に対してキシロカイン液4%を交付した。看護師が気が付き未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF821EE1FE5AF32E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールコンスタ筋中用25mg1本の処方でリスパダールコンスタ筋中用50mgを調剤・監査し病棟に払い出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355C7F0C371F5EB2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、クレストール1T/1日1回夕食後/7日分を配薬車にセットしようとしたところ、6錠しかなかったと看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9C931DC5C30B393
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビアサン3g 1日2回朝・夕食後30分 7日分 の処方において、分包数14包のところ21包で払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF54F2FA12A0532
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の払い出しで、ソリタT4(200)を払い出すところ、ソリタT4(500)を払いだしてしまい、監査も通して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB49FA77F72A889C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児のK値が上昇していたため、医師の指示でGI療法開始となっていた。医師の指示量どおり点滴を開始するが、開始3...