事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6148B63D10B4E3F6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、10kg/cm2くらいあったことを確認して使用した。その後、11:50頃面会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC6A0314D247CA66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出看護師が定期処方が上がってきたものを1週間分与薬カートに組む日であった。夜勤帯で内服確認をしていると、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A7FFC5DC692375
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール(調製済みシール)が貼ってあるテルモ糖注5%500mlを取り揃えてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF46B5955119681DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にメインの輸液としてエルネオパ2号の使用の指示が出ていた。夜勤帯で翌日の分を作成していた。エルネオパ2号は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE382B8C84E2B8188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン40mg錠 3錠14日分、オキシコンチン20mg錠 3錠14日分の処方に対して、それぞれ42錠ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DFD82B85610FD6C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌の診断で右乳房部分切除術+腹直筋皮弁再建術施行した患者。持参薬でリピトール5mg2錠を朝食後に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82BE602DB96C0ADA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者様にトポテシン投与1時間前にイメンドカプセルセットを1カプセル内服するとの指示であった.自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0EA8E22D246FAC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌内科対診し退院処方がでていた。当日リーダーが内服切れる日が翌日であることを処方箋で確認をせずに退院患者用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3CC9FB9DF4C97FD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両下肢バリックスで入院。翌日、左下肢ストリッピング術、右下肢高位結紮術施行。 麻酔科Drより術後酸素4Lマスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9019F7C73D4728E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一の患者に一包化された錠剤が二つあった。二つの処方の違いは、ネオドパストン(100)3錠分3と、2錠分2であ...