事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BF47B0CC9A510
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸7番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯41番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041827BD45A5FA04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブル錠500mg処方されたが、ホスレノールチュアブル錠250mg調剤し、監査も気付かず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05160932DB86D928
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科と糖尿病外来の2科から薬が出ていたが、糖尿病外来の薬しか渡していなかった。その後、患者から連絡があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06627899B790E679
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンD錠0.25mg 2T/1日1回就寝前 14日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0732B38AACD87996
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バナンドライシロップ1回50mgを1日3回(150mg)とするところを、1日量を50mgで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0930EA7091C2C632
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADEBA11EE1FA9EB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者へ医師は8種類の薬を処方した。そのうちの1種類であるラシックス錠の調剤を入れ忘れていた。患者から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00D19D92C72667
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方(プラビックス錠25mg、一回一錠、一日一回35日分)を調剤する際、プラビックス錠75mgを誤って払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6C18A6762CCD39
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局の窓口で患者に薬を渡す際、モーラスパップがなかったにも関わらず、そのまま渡してしまった