事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DEF7C146762B6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬の投与期間は50週で、治験期間としては52週まで計画されていた。最後の52週時は院内購入薬を使用しなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413AB74ADF12D52
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02%ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07080058B68D2F7E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE7A7C59DBDF743
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6A24EEFED7FDB3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準備済みの試験管トレイの内容を確認せず、数本の氏名の一部で確認したため、違う患者の試験管が混入しているのに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1383C3CC63491BD9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプのクレンメが開放されてなく18時間ほど遅れて終了し、翌日に胸痛や冷汗などの症状出現があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1453322C8159F347
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採血項目から試験管を準備する際、1種類試験管が不足したまま採血を行った。