事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A7FFC5DC692375
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール(調製済みシール)が貼ってあるテルモ糖注5%500mlを取り揃えてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE382B8C84E2B8188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン40mg錠 3錠14日分、オキシコンチン20mg錠 3錠14日分の処方に対して、それぞれ42錠ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACAD3CFF7189D615
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影胸腹部CT後、患者が更衣室で倒れていた。センターに搬送しステロイド、抗ヒスタミン薬投与し1拍入院し軽快した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF1626EEC3C92422
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、眼科の外回り介助のため消毒用綿球を作成しようと8倍ネグミンを保温庫から取り出し、綿球内へ薬剤を入れOPEに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17FF90287BE605D2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターでアービタックス+FOLFIRI予定のため来室。リクライニングチェアへ案内しバイタルチェッ...