事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F74C76B40671898
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続しなければいけない内服薬が、オーダーされていなかった。普段看護師が確認し、医師へ入力依頼している。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA9350A7A67CE70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児で保育器収容の児。器内酸素流量していたが、翌日より中止となっていた。中止後の呼吸状態はＳＰＯ２は９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A6E29896A09AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に座薬を入れる指示があった。前の処置から時間が経っていないため医師に確認した。医師からは座薬後に処置をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5A948F5415C02A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が他患児の哺乳中であったため、インクレミンシロップを与薬することになった。インクレミンシロップ１ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B676D85DB120E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダウン症疑い、ＶＳＤの児。ＳｐＯ２低迷にて酸素投与開始していた。４日後、深夜勤務者とＦｉＯ２１００％１リットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF595057449ABD1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１０よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム３AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...
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