事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005522F29FBA11D1
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEBD95520EF762
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A79A7B6B18124
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右肺尖部病変が,迅速組織診で,悪性病変ではなく壊死性肉芽腫と判明した.結核菌の鑑別のため,綿棒のキットを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E98E234CB528CE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術後摘出した標本(肺)を主治医がバケツにいれてICUから提出する予定であることを確認した。患者がICUに入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23128ECA8BCC3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EB5A60B9F38AC2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。