事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
428件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AC96EB2A2FECE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CD19FC4BF12EE5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、２日間テルミール（１p...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013DE99798C09D66
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕の２回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F25994E509AEBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00 ウロミテキサンを投与した。22：00 投与のため、準備しているとＷチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A06C8AD11D90FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0402BDA146BC1B14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055F821A48D8A52C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F0812783C5D1DE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服の確認し、朝の栄養と一緒に内服を個人の栄養ケースにセットした。栄養と内服の準備は他のチームの看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B009E5BB62D145
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にヒューマリンRを皮下注射するのを忘れ患者は食事をしてしまった。主治医に報告し様子を観察することになった...
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