事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901086B2753C0DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン１Aが１６ｍｌ／Hで静注されていた。終了後、ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373C5BC3F3D21A7F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
採尿ある事をダブルチェックする。朝、採尿を後で取ろうと尿量を確認した。他の看護師が蓄尿瓶を片付けた。看護師同士...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA88A8214B7FC2033
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総合診療科のスケール指示でインシュリン注射をしていた患者が、日勤帯に脳外科のインシュリンスケールに変更の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC707EF695D5951E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オイグルコン１．２５ｍｇを内服の指示であったが、他の看護師より、患者の持参薬は２．５ｍｇといわれ半錠を内服させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5C62F90EC33002A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧40〜50台の患者。2時医師からノルアドレナリン10A、生食10mlの指示あり。看護師Aが薬剤を準備。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED3A88977219AD61
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総合診療科の医師が塩酸バンコマイシン（1バイアル0．5グラム）の投与量を、翌日から1日2回投与の1回量を１グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9FEE5342112BFA5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアド４A＋生食３６ｍｌでトータル４０ｍｌ希釈のところをトータル５０ｍｌで希釈し、患者に投与してしまっていた...
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