事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F4615AA650ABCD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法新オーダリングシステムに添ってタキソールカルボプラチン療法を実施していた。過敏症状の出現なく治療終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5AB64B68C5F2C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
埋め込みを行ったオルカCVポート、抗がん剤投与目的にCVポートへ穿刺、生食注入したところ、周囲が腫れてきた。不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C2B5033EE895FD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来に呼吸苦の患者がほぼ同時間に2名(1名は腎不全患者・1名は循環器患者)救急車で来院。医師が同じパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2CE92DC7C39781
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成17年から中止されていた日本脳炎の予防注射再開となり、当院でも6月から開始。本児が一人目だった。市からの通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507F3A670F487AE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸EMR目的で入院。開業医で処方されていた抗凝固薬を服用していたため、検査が1週間延期になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5362E9E2F5E67F69
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の状態報告をし、プロトコールで決められているペルジピンハーフ(ペルジピン10mg5A+生食50ml)の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B48B047DFEA86B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRワクチンの予防注射であったが、日本脳炎を準備した。別の職員に指摘され未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF162F336C22BFA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
犬に咬まれた患者が全身麻酔による唇の犬咬傷の縫合緊急手術のため入院となった。手術前であるので絶食の指導をしなけ...