事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05520E993E5F09EF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミッドペリック1Lにヘパリン1万単位を１ｍｌ加薬の指示であったが、ヘパリンフラッシュを加薬した。加薬後に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1891C9E57AAF6941
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に患者の嚥下状態をテスト。3日後の昼に嚥下食のゼリースタートと、2人の看護師に指示したが、指示が通っていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210CAC21EFBCE315
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット錠（２５０）２錠分２の処方。本剤は１日１回で、１回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F283B06F4E05D57
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師残り番に事務当直より電話があり、患者から「検査前に使用する下剤をもらって帰らなかった」と電話が入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E0DF6F51265D1D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日静脈内鎮静法を用いて入院下埋伏歯一括抜歯中であった。 左上の親知らずの抜歯時に根を探索するとき歯科用の探針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507F3A670F487AE3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸EMR目的で入院。開業医で処方されていた抗凝固薬を服用していたため、検査が1週間延期になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76AE2AC6FB149CD9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日手術予定で入院した認知症の患者。内服管理は家族がしており、2週間ほど前に外来で手術について説明した際に手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A240C2F36E41DA1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来来院時に持参のデュロテップパッチの貼り替えを依頼される。デュロテップパッチ8.4ｍｇを2枚患者と確認し貼付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE3EFF0547C267A
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
麻酔科にK患者が呼ばれた。依頼を受けた助手Aは手が離せず助手Bに依頼。その際「Kさんは大部屋から個室○○号に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C9C78046A1C314
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢難治性疼痛コントロール目的で使用中のオピオイドの副作用か、嘔気・嘔吐、経口摂取不足による低栄養状態が持続...
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