事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004786264E6D25DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ml/hと思い込み設定した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005522F29FBA11D1
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005BA538CD6FC9AE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、15:45外出、17:30帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C31CDFDD33070C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のバイアスピリンの与薬忘れをした。深夜勤務時、与薬準備したが患者の薬を準備するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013DE99798C09D66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の2回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0155FF7795C33850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...