事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005134E360003552
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007278C9F26C37D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2.5mlシリンジにセイフバイアクセスを接続し、リンデロン2mg(0.5ml)をつめる際、エアーを引くため傾き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1A09128BCBA44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠100mgの代わりにデパス錠0.5mgが混入しているとの連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A3AE5EC88AB9A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A79A7B6B18124
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右肺尖部病変が,迅速組織診で,悪性病変ではなく壊死性肉芽腫と判明した.結核菌の鑑別のため,綿棒のキットを用いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...