事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
204件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C531FE581D77E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。持続点滴が入っていたが、２３時３０分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E662E55EB9AE8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0598199562BD31F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3EAAB2DEE60CE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左補助人工心臓（LVAS）装着中の患者。刺入部からの出血があり、縫合・止血処置が朝から実施されていた。ベッド上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EB5A60B9F38AC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の皮下縫合の際に縫合針が折れ、針を返した直接介助の看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901086B2753C0DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン１Aが１６ｍｌ／Hで静注されていた。終了後、ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C597ADA9461F54
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。１泊２日で帰院。３日後、交換予定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4B307ED303563F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩当日の褥婦が夕食後に抗生剤を１錠内服するところを3錠内服し、検温時内服確認した際発覚した。
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