事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86474A9F50B57A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴抜去の指示であったが、持続点滴を更新した。夜勤者に指摘されて判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D141B03BC1B25B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の担当看護師Ａが休憩に入るため、別の看護師Ｂに申し送りをし、その看護師Ｂが休憩に入るため、当事者である看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4C8AAD5F6266DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時の情報収集の際に患児に内服薬があることを取り忘れていた。そのため当患児のPDAの実施入力の確認や配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93879DE4DA8E585A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下を起こしてしまった。もともと１６時に交換予定であったが１４時半に追加していた。検査のため病棟を離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474C6BACBD4C0DAA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用薬品の都合上、１箇所からの点滴では投与できない他の薬剤を使用していたため、両手に点滴していた。23時の巡視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA399684B2AF97877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時分のビソルボンシロップ指示出し忘れによる無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2E4F8952303F7C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎の患者。虫垂せん刺し、ドレナージ中で、その処置直後。 抗生剤の点滴をつなげに行き、点滴接続。そのとき、ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD70A66ABAB5C00F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器チームから血液チームへ応援に入り、血小板施行時、ポララミン１Ａを静注すべきところ、間違えてポララミン１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB0D075F6B838D48
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者。退院が確定し、医師より「退院処方はないです」と聞いたことで、内服管理Bであったことを忘れ退院...
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