事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0199C4DEE6AAED7D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬7種を注入の指示があり、準備段階で1種(コートリル)を2包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCD5C5A162CF78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のソル・メルコート40mg 1vを行き忘れ、3時間40分後に投与した。1日4回投与中。21時40分に行き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0812D3BB76C29C7F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C495C40350580B9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のアスピリン「ホエイ」を朝・夕食後の指示であったが、朝・昼食後で内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C98993E1215622E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンテナを展開し、三連盤の上に器械を並べ終わった後に、洗浄が不十分の不潔な器械が入っていたことに気づいた。三連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC7F4662CB00E9E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミット錠250mg3丁分3毎食後7日分の処方を、誤ってマグミット錠330mg3丁分3毎食後7日分で調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D58C548568F5E44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のことについて医師に相談をした直後、その医師よりグリセオールを点滴するようにと口頭で指示があったので、相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBEE4A423A00BA4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...