事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEBD95520EF762
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E19B40A80DDE06
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C4026C0B56C675
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
SHCUからの患者の手術で、申し受け時に口頭で血液型を確認したが、血液型の確認表は確認しなかった。昼休憩の為申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C348C10E634D401
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術室で婦人科患者の手術準備中に無影灯(アンジェニュー(Ax14)、ALM製 1994年購入)のアームが折れ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C424B683BCCF8A7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術のため入院する。入院時にベットネームの説明を行なったところ、違った血液型が記載されている事を本人から指摘を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21970D7C3A5294F3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
脳神経外科、腰椎椎間板切除術の器械出し介助についた。術中に頭皮クリップ2回目のものを使用し、医師が付け直そうと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26AB0AEB568AB6A0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
受け持ち看護師が同姓の患者を2人(退院患者、前立腺針生検予定の患者)受け持っていた。退院患者は検査の結果待ちで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BB1B0DC456979C5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
休憩交代にて腹腔鏡下手術の器械出しについた。閉創となり、2種類の8針入の針を使用していた。手術終了に向けて、体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB0E2BD8B08F43B
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
耳鼻科鼻中隔矯正・鼻甲介切除の器械だしについた。前の週、情報係は清潔担当ステリへ「フェンス・コンホとオリンパス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5191CE8BF5743F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
産婦人科ラジカールの器械だし介助についた。日勤帯に左リンパ節郭清し、左外腸骨、左外鼠径、左内鼠径が出た後に中勤...