事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CD19FC4BF12EE5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、２日間テルミール（１p...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095B9C3F384984BD
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昨夜に内視鏡検査の指示があり、準夜より申し送りがあったにも関わらず、朝食が患者様に渡り、食べてしまい、午前中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AC5EF2C78481BA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、４本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123381E0B528CD69
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病教育目的にて入院中の患者に対し、午前中に腹部超音波検査の予定があり朝食は遅食（検査後）・インスリン注射も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F46652CABC1C880
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
食事の配膳時に、患者を間違えて違う内容の食事（高齢食と肝臓食）を配膳して食べさせた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED9A7222FEC1BF8
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
週３回、血液透析しており、血液透析食（ＨＤ食）を摂取している患者であった。夕食後に「ご飯の量をもう少し増やして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FE79D1CEFDBFD4E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
食品アレルギーにえび、いか等の甲殻類があった患者。夜勤時間帯での入院。夜勤の看護師は情報収集し把握していた。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9CF6D823F4A79AC
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
内視鏡検査のため、オーダー画面上は「欠食」となっていたが見ていなかった。指示表には「欠食」の指示はなく、準夜か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD157A72A9BE7EE6B
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
死亡診断書のコピーを忘れた。
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