事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF6146454232B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04543327737E8AF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では10時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、10時まで他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09600333F117C495
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD318FCF9581F68
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の手術の直接介助をしていた。手術中に10−0ナイロンを使用するため医師に10−0ナイロンを渡したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C98993E1215622E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンテナを展開し、三連盤の上に器械を並べ終わった後に、洗浄が不十分の不潔な器械が入っていたことに気づいた。三連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0BF5DAFC9A1C7C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より当院での透析開始となった維持透析患者(ストーマ造設予定)。開始前より低血圧(BP85mmHg)がありタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF3794D72F2249
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CAB54014EEFC29
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ディールームにて輸液ポンプが倒れていると他の患児から報告を受けた。見に行くと転倒した輸液ポンプの側に3歳の患児...